2017年天津市医疗保险政策,城乡居民医保整合

发布日期:2017-04-07 11:42:00 智坤教育www.zktw.com
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  天津市医疗保险政策具体如何呢?大家是否清楚呢?如下是智坤教育网小编整理的天津市医疗保险政策,城乡居民医保整合,欢迎阅读,希望对同学们有帮助。如有变动,以官网为准。

  天津市城乡居民基本医疗保险规定实施细则

  第一章 总则

  第一条 为提高城乡居民基本医疗保障水平,做好城乡居民基本医疗保险实施工作,根据市人民政府印发的《天津市城乡居民基本医疗保险规定》(津政发〔2009〕21号,以下简称《规定》),结合我市实际,制定本细则。

  第二条 《规定》第二条所称农村居民是指具有本市农业户籍的全体居民。

  第三条 《规定》第二条所称城镇非从业居民是指具有本市非农业户籍的下列人员:

  (一)在本市所属各类普通高等院校(全日制学历教育)、普通中小学校、中等专业学校、技工学校、职业高中、特殊教育学校等全日制学校就读的非在职学生和幼儿园、托儿所、保育院的儿童,以及其他未成年人(含新生婴儿)。

  (二)男满60周岁、女满50周岁(含参保缴费期次年男满60周岁、女满50周岁)不具备领取城镇企业职工基本养老保险金资格的老年居民。

  (三)男不满60周岁、女不满50周岁丧失劳动能力并且尚未参加基本医疗保险的成年居民。

  第四条 《规定》第二条所称国家和本市规定的其他人员是指城镇非从业居民中男不满60周岁、女不满50周岁未就业、灵活就业并且尚未参加基本医疗保险的成年居民。

  第五条 在本市各级各类学校、托幼机构就读的非本市户籍全日制在校学生,港、澳、台和外国籍学生、儿童,以及具有本市蓝印户籍的人员,凡未参加户籍地城、乡居民医疗保险的,可按照《规定》参加我市城乡居民基本医疗保险。

  第二章 相关政策

  第六条 《规定》第九、十条所称重度残疾人员,是指经残疾人联合会认定,残疾等级为一、二级的残疾人员;

  《规定》第九、十条所称享受低保待遇的人员,是指经民政部门认定,领取最低生活保障金的人员;

  《规定》第九条所称特殊困难家庭的学生、儿童,是指经民政部门认定,领取特困救助金的困难家庭学生、儿童,以及享受国家助学贷款的大中专院校学生;

  《规定》第十条所称城乡特殊困难家庭人员,是指经民政部门认定,领取特困救助金的困难家庭人员。

  《规定》第十条所称城镇低收入家庭,是指经街道(乡镇)劳动保障服务中心认定的家庭人均收入高于本市城乡居民最低生活保障标准、低于本市城乡居民最低生活保障标准两倍的家庭。

  第七条 《规定》第二条所称国家和本市规定的其他人员参加城乡居民基本医疗保险,可自行选择缴费档次,并由个人全额负担缴费。

  第八条 离休干部无固定收入的配偶或遗孀参加城乡居民基本医疗保险时,其身份认定按照《关于离休干部无固定收入的配偶或遗孀参加城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》(津财社〔2007〕45号)执行,按照560元的筹资标准由政府全额补助,个人不缴费。

  市老干部管理部门确认离休干部无固定收入的配偶或遗孀身份后,将人员明细转交市社会保险经办机构,由市社会保险经办机构办理相关参保手续,个人不再单独办理参保手续。

  第九条 享受抚恤补助无工作单位的优抚对象全员参加城乡居民基本医疗保险,由政府全额补助参保费用。在参加基本医疗保险的基础上,对不同类别的优抚对象按规定标准分别给予医疗补助,具体办法另行制定。

  市民政部门确认优抚对象身份后,将人员明细转交市社会保险经办机构,由市社会保险经办机构办理相关参保手续,个人不再单独办理参保手续。

  第十条 按照《天津市城乡居民基本养老保障规定》(津政发〔2009〕22号)领取生活补助费的城乡老年人,应按照《规定》中不同的筹资标准,任意选择一档次参保。

  对未能及时在申报缴费期内登记参保的城乡老年人,经办机构按照220元筹资标准从其生活补助费中扣除个人应缴纳的60元医疗保险费,划入城乡居民基本医疗保险基金。

  第十一条 城乡居民基本医疗保险申报缴费期为每年9月1日至12月31日,待遇享受期为次年1月1日至12月31日。各级各类学校、托幼机构的学生、儿童待遇享受期为参保缴费当年9月1日至次年8月31日。

  第十二条 参保人员在申报缴费期内年龄不满18周岁、次年年满18周岁的,按照学生、儿童身份认定;参保人员在申报缴费期内符合城镇低收入家庭条件并且年龄不满60周岁、次年年满60周岁的,按照城镇低收入家庭60周岁以上老年人身份认定。

  第十三条 在一个待遇享受期内,新生婴儿自出生之日起90日内办理当年参保缴费手续的,按照本年度标准缴费,从出生之日起享受当年基本医疗保险待遇;自出生之日起90日后办理当年参保缴费手续的,按照本年度标准缴费,从缴费次日起享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。

  第十四条 参保人员住院治疗期间跨待遇享受期的,本人只支付一次住院起付标准的费用,两个待遇享受期的最高支付限额分别按照各待遇享受期的规定标准执行。

  第十五条 参保人员跨待遇享受期住院治疗,未缴纳次年医疗保险费的,在结算医疗保险费用时,只按照规定报销当前待遇享受期的医疗费用,不报销下一待遇享受期发生的医疗费用。

  第十六条 当年未参保人员跨待遇享受期住院治疗,并且缴纳次年医疗保险费的,在结算医疗保险费用时,不报销当前待遇享受期的医疗费用,下一待遇享受期发生的医疗费用按照规定报销。

  第十七条 参保人员因治疗需要转外地住院、急诊留观转住院的,参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

  参保人员因病需办理家庭病床治疗的,报销比例按照城乡居民住院治疗报销标准执行;全年家庭病床累计报销住院天数不超过90天;参保人员应当选择具备我市城镇职工基本医疗保险家庭病床建床资质的医院进行家庭病床治疗。

  第十八条 参保人员临时外出,在外地急症住院就医的,参照本市城镇职工基本医疗保险参保人员外地就医管理的有关规定执行。

  第十九条 参保人员已缴纳次年基本医疗保险费,尚未进入待遇享受期,发生户籍迁出本市或死亡等情形的,可凭相关证明材料到参保区县社会保险经办机构办理退费手续;已经进入待遇享受期的,不做退费处理。

  第二十条 参保人员在待遇享受期内实现就业并参加城镇职工基本医疗保险的,自享受城镇职工基本医疗保险待遇之日起不再享受城乡居民基本医疗保险待遇,已缴纳的城乡居民基本医疗保险费不做退费处理。

  第二十一条 参保孕产妇符合计划生育政策生育子女实行剖宫产的,按照每出生一人报销800元标准执行,以其他方式生产的,按照每出生一人报销600元标准执行。

  第二十二条 《规定》所称住院医疗费含参保人员因门诊特殊病就诊发生的符合规定的医疗费用。

  第三章 城乡居民家庭登记缴费

  第二十三条 参加城乡居民基本医疗保险的涉农区县原则上应当整体纳入。城乡居民参加基本医疗保险可按照《规定》第十条选择筹资标准。同一家庭中符合参保条件的成员(不含学生、儿童)应选择同一档次的筹资标准。

  暂不具备条件参加城乡居民基本医疗保险的涉农区县,其所属城镇居民可以按照《规定》第十条选择筹资标准参保,享受相应档次医疗保险待遇;所属学生(含入托儿童)、领取生活补助费的城乡老年人、统一登记参保的各类群体,应参加城乡居民基本医疗保险。

  第二十四条 城乡居民家庭应在户籍所在地或者经常居住地的街道(乡镇)办理参加城乡居民基本医疗保险手续。同一户籍家庭的成员应当在同一街道(乡镇)办理参保登记手续。

  第二十五条 市劳动保障服务指导中心在市人力资源和社会保障部门的领导下,组织、指导全市各区县劳动保障服务中心(以下简称:区县劳服中心)、街道(乡镇)劳动保障服务中心(以下简称:街镇劳服中心)、社区(行政村)劳动保障服务工作站(以下简称:工作站)开展城乡居民基本医疗保险工作。区县劳服中心在本区县劳动和社会保障部门的领导下,组织、指导所辖街镇劳服中心、工作站开展城乡居民基本医疗保险工作。

  第二十六条 市社会保险基金管理中心(以下简称:社保经办机构)负责对街镇劳服中心办理城乡居民基本医疗保险登记和缴费核定等经办业务进行指导。

  第二十七条 涉农区县居民应当以行政村为单位参保,到街镇劳服中心办理参保手续。

  第二十八条 工作站的工作人员应当将城乡居民基本医疗保险参保申报核定表发放到居民家庭,指导填写。城乡居民家庭也可以直接到所在工作站填报参保申报核定表。

  第二十九条 城乡居民家庭填报申报核定表,应提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明。公民身份号码应以第二代居民身份证为准;户籍地址以户口簿记载为准。

  城镇低收入家庭60周岁以上老年人等特殊身份人员,应当同时出示相关凭证。

  工作站的工作人员应当在查验户口簿及相关凭证原件并核对无误后,将申报核定表或电子报盘数据送至街镇劳服中心。

  第三十条 街镇劳服中心负责认定参保人员资格、办理参保登记、核定缴费金额,并打印《天津市社会保险缴费通知单》,同时通过专用网络将参保登记、核定缴费信息上传社保经办机构。

  第三十一条 工作站的工作人员负责将《天津市社会保险缴费通知单》送达到城乡居民家庭。

  城乡居民应当对《天津市社会保险缴费通知单》所列信息进行核对,发现有误的,交由工作站的工作人员送至街镇劳服中心更改。

  第三十二条 城乡居民持《天津市社会保险缴费通知单》,在规定时限内,就近到社保经办机构指定的银行储蓄网点办理缴费。缴费后,由银行出具社会保险费缴费收据,并由社保经办机构为参保人员出具统一的城乡居民基本医疗保险参保缴费凭证。

  第三十三条 《规定》实施后符合参保条件的新生婴儿,由其法定监护人到同一户籍家庭成员参保所在地街镇劳服中心办理参保登记缴费手续。

  第三十四条 已办理下一年度参保登记并缴费的人员,登记的姓名、公民身份号码等信息发生变更的,应到参保登记的社保经办机构或街镇劳服中心办理变更登记。

  第四章 学生、儿童登记缴费

  第三十五条 具有本市户籍在外地就读并且未参加就读地城、乡居民医疗保险的学生、儿童,未入学、入托的儿童及其他未成年人参加城乡居民基本医疗保险,随城乡居民家庭按照相关程序办理登记缴费。

  第三十六条 各级各类学校、托幼机构的学生、儿童参加城乡居民基本医疗保险,由学校、托幼机构负责填报申报核定表,到社保经办机构办理参保登记申报,并办理缴费结算。

  第三十七条 学校、托幼机构填报申报核定表时,对于符合重度残疾、享受优抚待遇、享受低保待遇、特殊困难家庭和享受助学贷款范围的学生、儿童,应当同时查验符合规定的相关凭证。

  第三十八条 学校、托幼机构应持参保申报核定表或电子报盘数据报送所在区县社保经办机构,并依据缴费通知单和申报核定表,组织学生缴纳基本医疗保险费,统一归集缴纳的资金,在规定时限内到开户银行缴付,由银行出具社会保险费缴费收据,并由社保经办机构为参保学生、儿童出具统一的城乡居民基本医疗保险参保缴费凭证。

  第三十九条 学校、托幼机构负责归集个人全额垫付的医疗费用单据,并按照规定汇总统计后,统一到所属区县社保经办机构申报报销。区县社保经办机构受理申报后应当在三十日内审核报销完毕。

  第四十条 参保学生、儿童患病办理住院和门诊特殊病登记的手续,学校、托幼机构申报报销和区县社保经办机构审核报销的工作程序,按照《天津市城乡居民基本医疗保险经办管理办法》的有关规定执行。

  第四十一条 民政部门管理的老年福利院、儿童福利院、社会福利院、收治精神病患者的福利机构,以及代管毕业生参保的教育管理机构中符合参保规定的人员,按照本章规定执行。

  第五章 参保人员身份认定

  第四十二条 街镇劳服中心及其工作站负责居民家庭的参保人员身份认定工作,认定凭证为户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明。

  第四十三条 重度残疾人员由残疾人联合会认定,执行依据为中国残疾人联合会《关于制发第二代〈中华人民共和国残疾人证〉的通知》(残联发〔2008〕10号)和天津市残疾人联合会《关于印发天津市〈中华人民共和国残疾人证管理办法〉实施细则的通知》(津残联〔2008〕178号),认定的凭证为第二代《中华人民共和国残疾人证》。

  市残疾人联合会确认重度残疾人员身份后,将人员明细转交市社会保险经办机构,由市社会保险经办机构办理相关参保手续,个人不再单独办理参保手续。

  第四十四条 享受低保待遇的人员由民政部门认定,执行依据为《城市居民最低生活保障条例》(国务院令第271号)和《天津市最低生活保障办法》)(市政府令第38号)等,认定的凭证为《天津市最低生活保障金领取证》。

  市民政部门确认享受低保待遇人员身份后,将人员明细转交市社会保险经办机构,由市社会保险经办机构直接办理相关参保手续,个人不再单独办理参保手续。

  第四十五条 享受特困救助的特殊困难家庭人员由民政部门认定,执行依据为《关于建立和完善城乡特困救助政策有关问题的通知》(津民发〔2008〕37号),认定的凭证为《天津市城乡居民特困救助卡》。

  市民政部门确认享受特困救助的特殊困难家庭人员身份后,将人员明细转交市社会保险经办机构,由市社会保险经办机构办理相关参保手续,个人不再单独办理参保手续。

  第四十六条 享受国家助学贷款的大中专院校学生认定工作,执行依据为中国人民银行、教育部、财政部《关于国家助学贷款的管理规定(试行)》,认定凭证为学生本人国家助学贷款借款合同。

  第四十七条 城镇低收入家庭60周岁以上的老年人由街镇劳服中心认定,执行依据为天津市财政局、天津市劳动和社会保障局《关于印发〈天津市下岗失业人员灵活就业社会保险补贴办法〉的通知》(津财社〔2006〕9号)等有关规定,认定的凭证为居民身份证、街镇劳服中心开具的低收入家庭证明。

  第四十八条 经办工作人员应当严格执行认定依据和标准,严格认定程序,不得违反规定,不得与申报参保人员串通,伪造变造认定凭证,骗取政府补助。

  第六章 结算管理

  第四十九条 市人力资源和社会保障部门负责全市城乡居民基本医疗保险费用结算的管理监督工作。社保经办机构负责本市城乡居民基本医疗保险费结算的具体工作。

  第五十条 参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围:

  (一)在一级医院(社区卫生服务中心)的门(急)诊医疗费用;

  (二)住院治疗的医疗费用;

  (三)急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用;

  (四)符合城乡居民门诊特殊病种规定的医疗费用;

  (五)建立家庭病床发生的费用;

  (六)正常生产或者孕28周以上终止妊娠的生育医疗费用;

  (七)符合规定的其他费用。

  参保人员符合计划生育政策生育子女,按照《规定》第二十条享受的100元生育补助费用,用于按规定报销医疗费用后,由城乡居民基本医疗保险基金对个人负担部分进行抵扣。

  第五十一条 参保人员在已经实行联网结算或报盘结算的定点医疗机构就诊的,只需支付个人应付部分的费用,其余费用由社保经办机构按规定与定点医疗机构结算。

  第五十二条 参保人员因病情需要并经有关部门批准转外就医、探亲访友期间发生异地急诊住院就医、急诊留观转住院治疗7日内的医疗费用或特殊情况下全额垫付医疗费用的,应当在就诊结束后报送医疗费收据、费用清单和出院证明等相关材料。以居民家庭为单位参保的,交由户籍所在地或经常居住地的街镇劳服中心统一送社保经办机构审核结算;以学校、托幼机构和福利机构为单位参保的,由学校、托幼机构和福利机构统一送社保经办机构审核支付。

  第五十三条 城乡居民在一个待遇享受期内相同级别医院住院治疗二次以上的,从第二次住院治疗起,不再收取起付标准的费用。在不同级别医院住院或者转院的,应当按照较高级别医院的起付标准补足差额。

  第五十四条 门诊特殊病结算办法按照天津市城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种管理的有关规定和《天津市城乡居民基本医疗保险经办管理办法》等相关规定执行。

  参保人员因门诊特殊病在定点零售药店购药的,其报销比例按照相应的一级医院住院报销比例执行。

  第五十五条 参保人员发生转诊转院的,按以下办法结算。

  (一)参保人员办理转诊登记手续后转诊至外地医疗机构就诊的,发生的属于天津市城乡居民基本医疗保险报销范围的医疗费用,给予报销。

  (二)医疗服务项目单价高于天津市基本医疗保险报销项目价格的,按天津市基本医疗保险报销项目价格报销;单价低于天津市基本医疗保险报销项目价格的,按实际价格报销。

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  省人社厅公布《关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》

  原则上每年6月1日至12月31日参保缴费、政策范围内平均报销比例保持在75%左右、22类疾病纳入重大疾病医疗救助保障范围……2月4日,省人社厅公布《关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》明确,城乡居民基本医疗保险将实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”,并明确多项惠及参保人员的医保新政策。

  原则上每年6月1日至12月31日参保缴费

  省人社厅明确,整合后的城乡居民医保制度覆盖范围包括,除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。城乡居民医保将继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式,按照国家和省有关规定统一城乡居民缴费标准。根据省政府规定,2017年全省城乡居民统一筹资标准,人均个人缴费不低于150元。

  城乡居民医保实行年度缴费制度,原则上每年6月1日至12月31日为城乡居民下年度参保缴费期。已启动征缴工作的,2017年城乡居民医保的缴费标准和筹资方式不再调整。2018年起城镇居民个人缴费不再区分成年人、未成年人,执行统一的参保缴费标准。

  中小学生和大专院校等全日制在校学生以学校为单位在学籍所在地参保缴费,流动人员在居住地参保缴费,农村居民尚未发放使用社保卡的仍以家庭为单位参保缴费,其他居民以所在社区、乡镇、行政村为单位,统一办理参保登记和个人医保费代征。对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡贫困人员的参保个人缴费部分,由当地政府按规定给予资助。

  新生儿按规定办理参保登记手续,自出生之日起可享受当年的城乡居民医保待遇。

  政策范围内平均报销比例保持在75%左右

  省人社厅明确,我省将适度调整医保住院待遇。各市将逐步统一城乡居民医保住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额,政策范围内统筹基金平均报销比例保持在75%左右,为参保人员提供公平的基本医疗保障。我省还将合理控制医保目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用,逐步缩小政策范围内报销比例与实际支付比例间的差距,努力减轻参保城乡居民医疗费用负担。

  省人社厅同时公布城乡居民基本医疗保险住院待遇指导标准(见附表)。山西省还提高门诊大额疾病的保障待遇,将原新农合门诊慢性病与原城镇居民医保的门诊大额疾病进行调整,统一门诊大额疾病病种和准入标准。我省将进一步完善门诊统筹方式,主要保障城乡居民在基层定点医疗机构就医的门诊常见病、多发病和慢性病医药费、一般诊疗费和家庭医生签约服务费等费用支出。门诊统筹基金按60%的比例报销,年度内最高报销限额不低于200元,不再设立起付标准。暂不具备条件的实行定额支付管理,可按城乡居民医保个人缴费标准的一定比例划入社保卡,在基层定点医疗机构门诊就医时实行即时结算,社保卡中基金可结转使用。

  另外,参保孕产妇在定点医疗机构住院自然分娩发生的医疗费用,由城乡居民医保基金报销,实行按病种付费管理。建档立卡贫困户参保孕产妇在县域内协议定点医疗机构住院自然分娩,病种标准内,由城乡居民医保基金全额报销。

  22类疾病纳入重大疾病医疗救助保障范围

  参保人员因患大病住院或门诊大额疾病治疗发生的医疗费用,经城乡居民基本医保基金按规定报销后,个人自付超过1万元以上的部分,由城乡居民大病保险报销,报销比例保持在55%以上,年度最高限额40万元。对建档立卡的贫困人员,起付标准降低到5000元,报销比例提高2—3%。

  山西省同步建立重大疾病医疗救助制度,将22类疾病纳入重大疾病医疗救助保障范围。其中参保贫困家庭儿童中1—14周岁(含14周岁)患有先天性心脏病住院的医疗费用,由城乡居民医保基金报销70%,由慈善基金会补助30%,实行免费救治;参保人员患有肺癌、食道癌等21类重大疾病住院医疗费用,由城乡居民医保基金报销70%,符合救助条件的由民政部门医疗救助基金补助20%。重大疾病参保患者在指定医院住院治疗,实行按病种付费管理,超出限(定)额标准的医疗费用由指定救治的医院承担。

  山西省还将国家新增的29项医疗康复项目,包括参保人员因病致残进行相对应的运动疗法、偏瘫肢体综合训练等,按规定纳入城乡居民医保统筹基金报销范围,并严防医保基金浪费和过度利用医保服务。

  原省、市、县医保、铁路医保等窗口将整合为统一的医保服务窗口

  山西省各地医保经办机构将统一城乡居民医保定点医药机构管理办法,建立健全考核评估机制和动态的准入、退出机制。将原城镇居民医保和新农合定点医药机构整体纳入城乡居民医保协议管理范围,原协议到期后,各级医保经办机构及时与定点医药机构签订服务协议,并向社会公布。经新闻媒体曝光,医保行政、经办机构检查稽核,发现存在违规骗取医保基金问题的定点医药机构不再纳入。将定点医疗机构设立的原省、市、县医保、铁路医保、新农合等服务窗口整合为统一的医保服务窗口。定点医药机构名称统一为基本医疗保险定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店。定点医药机构的标牌由省人社厅统一设计样式及规格。

  2017年,为了不影响农村居民参保缴费和正常享受医保服务,各市现有城镇居民医保信息系统和新农合信息系统将并列运行。

  山西省鼓励城乡居民主动参加医疗保险,城乡居民参保人员在省内转移并参加城镇职工医保后,以城乡居民参加医保实际缴费年限进行折算,原则上按每5年城乡居民医保缴费年限折算为1年城镇职工医保缴费年限,并与城镇职工医保缴费年限累计计算。参加城镇职工医保的个人,达到法定退休年龄时且缴费达到规定年限的,按照规定享受退休人员医疗保险待遇。

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  省人社厅公布《关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》

  原则上每年6月1日至12月31日参保缴费、政策范围内平均报销比例保持在75%左右、22类疾病纳入重大疾病医疗救助保障范围……2月4日,省人社厅公布《关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》明确,城乡居民基本医疗保险将实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”,并明确多项惠及参保人员的医保新政策。

  原则上每年6月1日至12月31日参保缴费

  省人社厅明确,整合后的城乡居民医保制度覆盖范围包括,除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。城乡居民医保将继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式,按照国家和省有关规定统一城乡居民缴费标准。根据省政府规定,2017年全省城乡居民统一筹资标准,人均个人缴费不低于150元。

  城乡居民医保实行年度缴费制度,原则上每年6月1日至12月31日为城乡居民下年度参保缴费期。已启动征缴工作的,2017年城乡居民医保的缴费标准和筹资方式不再调整。2018年起城镇居民个人缴费不再区分成年人、未成年人,执行统一的参保缴费标准。

  中小学生和大专院校等全日制在校学生以学校为单位在学籍所在地参保缴费,流动人员在居住地参保缴费,农村居民尚未发放使用社保卡的仍以家庭为单位参保缴费,其他居民以所在社区、乡镇、行政村为单位,统一办理参保登记和个人医保费代征。对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡贫困人员的参保个人缴费部分,由当地政府按规定给予资助。

  新生儿按规定办理参保登记手续,自出生之日起可享受当年的城乡居民医保待遇。

  政策范围内平均报销比例保持在75%左右

  省人社厅明确,我省将适度调整医保住院待遇。各市将逐步统一城乡居民医保住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额,政策范围内统筹基金平均报销比例保持在75%左右,为参保人员提供公平的基本医疗保障。我省还将合理控制医保目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用,逐步缩小政策范围内报销比例与实际支付比例间的差距,努力减轻参保城乡居民医疗费用负担。

  省人社厅同时公布城乡居民基本医疗保险住院待遇指导标准(见附表)。山西省还提高门诊大额疾病的保障待遇,将原新农合门诊慢性病与原城镇居民医保的门诊大额疾病进行调整,统一门诊大额疾病病种和准入标准。我省将进一步完善门诊统筹方式,主要保障城乡居民在基层定点医疗机构就医的门诊常见病、多发病和慢性病医药费、一般诊疗费和家庭医生签约服务费等费用支出。门诊统筹基金按60%的比例报销,年度内最高报销限额不低于200元,不再设立起付标准。暂不具备条件的实行定额支付管理,可按城乡居民医保个人缴费标准的一定比例划入社保卡,在基层定点医疗机构门诊就医时实行即时结算,社保卡中基金可结转使用。

  另外,参保孕产妇在定点医疗机构住院自然分娩发生的医疗费用,由城乡居民医保基金报销,实行按病种付费管理。建档立卡贫困户参保孕产妇在县域内协议定点医疗机构住院自然分娩,病种标准内,由城乡居民医保基金全额报销。

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  山西省还将国家新增的29项医疗康复项目,包括参保人员因病致残进行相对应的运动疗法、偏瘫肢体综合训练等,按规定纳入城乡居民医保统筹基金报销范围,并严防医保基金浪费和过度利用医保服务。

  原省、市、县医保、铁路医保等窗口将整合为统一的医保服务窗口

  山西省各地医保经办机构将统一城乡居民医保定点医药机构管理办法,建立健全考核评估机制和动态的准入、退出机制。将原城镇居民医保和新农合定点医药机构整体纳入城乡居民医保协议管理范围,原协议到期后,各级医保经办机构及时与定点医药机构签订服务协议,并向社会公布。经新闻媒体曝光,医保行政、经办机构检查稽核,发现存在违规骗取医保基金问题的定点医药机构不再纳入。将定点医疗机构设立的原省、市、县医保、铁路医保、新农合等服务窗口整合为统一的医保服务窗口。定点医药机构名称统一为基本医疗保险定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店。定点医药机构的标牌由省人社厅统一设计样式及规格。

  2017年,为了不影响农村居民参保缴费和正常享受医保服务,各市现有城镇居民医保信息系统和新农合信息系统将并列运行。

  山西省鼓励城乡居民主动参加医疗保险,城乡居民参保人员在省内转移并参加城镇职工医保后,以城乡居民参加医保实际缴费年限进行折算,原则上按每5年城乡居民医保缴费年限折算为1年城镇职工医保缴费年限,并与城镇职工医保缴费年限累计计算。参加城镇职工医保的个人,达到法定退休年龄时且缴费达到规定年限的,按照规定享受退休人员医疗保险待遇。