2017年山东青岛医疗保险政策,山东首开医保跨省即时结账单

发布日期:2017-04-10 14:23:00 智坤教育www.zktw.com
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山东青岛医疗保险政策

  山东省青岛市是全国较早进入老龄化社会的城市之一,2015年60岁以上户籍老年人口达161万,占比20.6%,高出全国4.5个百分点。随着人口老龄化不断加快,失能、半失能老人日益增多,医院不能养老、养老院不能就医的社会化医疗照护问题日益突出。为此,青岛市坚持问题导向、改革创新,2012年市人社、财政、卫计、民政等9部门联合发文,在全国率先建立长期医疗护理保险制度,目前已经覆盖全市810万城乡参保人。四年多来,已有4.1万参保患者享受到护理保险待遇,累计支出护理保险基金11.3亿元。

  一、搭建科学可持续的护理保险制度框架

  青岛市的医疗护理保险制度,将失能老人在医养结合机构发生的医疗护理费纳入护理保险基金支付范围,在“老有所养”“病有所医”的基础上,通过“医养结合”破解“医养两难”,给予失能老人“护有所保”。

  (一)建立稳健的基金筹集制度。按照《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)规定:职工长期护理保险资金除按照不超过基本医疗保险历年结余基金的20%一次性划转外(19.8亿元),每年每月均按照个人账户月计入基数总额0.5%的标准,从职工基本医疗保险基金中划转,年筹资约6亿元(人均筹资约156元/年),年支出在3亿元左右。居民长期护理保险资金,每年按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额的10%,从居民社会医疗保险基金中划转,目前年筹资约3亿元(人均筹资61元/年),年支出约2000万元左右。从四年多来的情况看,医疗保险和护理保险两项基金的运行是稳健和可持续的。“十三五”期间,职工、居民护理保险当期收入均能够满足当期资金需要。

  (二)覆盖多种护理服务形式。为满足参保人不同的医疗护理需求,青岛市将长期医疗护理服务分为专护、院护、家护、巡护四类。“专护”主要针对重症失能老人,是指参保人病情较重、经重症监护室抢救或住院治疗病情已稳定,但需长期保留各种管道或依靠呼吸机等维持生命体征,需在二三级医院专护病房继续接受较高医疗条件的医疗护理。“院护”主要针对终末期及临终关怀老人,是指参保人长期患各种慢性重病、长年卧床、生活无法自理,需入住专业护理服务机构或具有医疗资质的养老机构接受长期医疗护理。“家护”和“巡护”是指参保人根据家庭实际和本人(家属)意愿,在家庭或没有医疗资质的养老院居住,由护理服务机构(或村卫生室)医护人员定期或不定期上门提供医疗护理服务,其中,“家护”主要针对城镇退休职工,“巡护”主要针对城乡参保居民。

山东青岛医疗保险政策

  (三)细化支付标准。参保人因病、伤常年卧床完全失能的,其由定点护理机构提供的医疗护理费纳入护理保险支付。一方面,从参保人的角度,对符合规定的医药费、护理费等,职工医保参保人报销90%;居民医保中一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销80%,二档缴费成年居民只可申办巡护,期间发生的符合规定的医疗护理费,报销40%,发生的药品、检查检验等医疗费用,按门诊大病(社区机构报销75-85%)、门诊统筹(报销40%,基本药物50%)有关规定结算。另一方面,从护理机构的角度,医疗护理费用实行定额包干管理。包干标准:“家护”50元/天,“院护”65元/天,“专护”170元/天,“巡护”800元/年(二档)、1600元/年(一档)。

  (四)强化监管措施。一是建立了享受护理保险待遇人员资格准入制度。由参保人申请、护理机构评估、社保经办机构核准的申办审批机制,规定符合条件的参保人,只有经ADL(日常生活能力)评估或鉴定后,方可自核准之日起享受护理保险报销。二是建立了护理服务机构资质准入制度。按照青岛市《长期医疗护理保险护理机构管理办法》,符合相关条件的具备医疗资质的机构才能进入,以保障医疗护理服务的专业化,并实行协议管理。三是实行APP智能监管。通过GPS定位、指纹识别等技术手段,对服务情况实时监控,确保服务质量和基金安全。四是对医疗护理服务全市统一实行标准化管理。全市500多家护理服务机构的标准化管理内容和流程已实现统一上墙,主动接受患者、家属和社会监督。五是建立了社商合作经办机制,降低运行成本,提高经办管理效率。

  (五)创新组织领导和工作机制。护理保险工作主要由政府部门负责,政府与市场优势互补。为进一步提升社保经办服务管理水平,缓解社保经办压力,青岛市创新引入第三方管理经办模式。2015年通过政府公开招标,择优确定2家商业保险公司承办护理保险经办工作,其中人保健康青岛公司承办职工护理保险,中国人寿(25.050, -0.01, -0.04%)青岛公司承办居民护理保险。由社保经办机构与中标商业保险公司实行合同管理,按照“统分结合、条块统筹”的原则,明确社保、商保之间的分工与协作,制定全方位、多方共赢的合作管理机制。由社保经办机构负责组织协调及监督管理考核等工作,为商保公司人员提供业务指导及培训,商保公司派驻人员协助社保经办机构完成护理保险资格准入、现场审核等相关工作。目前第三方经办管理模式已全面启动,并逐步拓展深化。

  二、取得良好的政策效果

  从运行情况看,青岛市的长期医疗护理保险制度,顺应了民生诉求,切实解决了群众所难、所困、所急,得到了广大市民和社会各界的普遍关注和好评。2015年青岛市荣获“2015年度中国政府创新最佳实践第一名”,2016年青岛市被人社部确定为首批15个长护试点城市之一,2016年荣获“全国经济建设与科学发展理论实践成果党政政工系统特等奖”。

  (一)较好地保障了失能参保人的医疗护理需求,通过临终关怀让更多老人有尊严地走完人生最后旅程。实施三年多来,已有4万多名参保患者享受了护理保险待遇,平均年龄80.4岁,累计支出护理保险基金11.3亿元,其中护理服务机构通过开展带有精神慰藉、心理疏导等临终关怀性质的服务,让1.2万多名老人有尊严地走完了生命最后旅程,他们平均享受护理保险待遇时间310天。目前正在接受护理保险服务的失能老人约1.6万。

  (二)缓解了“住院难、看病贵”,减轻了失能患者及其家庭负担。完全失能的患者大部分是终末期病人,经常出现感染、高烧、褥疮、坏疽等家庭及一般养老机构难以处理的病情,以往只能反复住院或长期住院,不仅经济负担沉重,且家属陪床也不堪重负。护理保险制度实施以来,失能患者在家或养老机构即可得到医疗护理,不必去挤住院,使长期“住院难”问题得到有效缓解,个人负担同时大大减轻。从四种护理模式的综合统计看,护理保险人均床日费用56.2元,只有二、三级医院的1/20;人均床日个人负担4.2元,只有二、三级医院的1/77,大大减轻了个人和家庭的负担。

  (三)促进了医疗资源的合理利用,提高了社保基金的使用效益。如果失能患者居家或入住养老机构的医疗和护理得不到保障,就会迫使其常年住院不出(被称为社会性住院),占用大量医疗资源,造成医保基金支出的急剧增长,甚至拖垮医疗保险。护理保险制度缓解了失能患者“社会性住院”问题的同时,实现了以较低支付成本购买较高医疗护理服务的制度设计初衷。四年多来,青岛市用较低的基金支出11.3亿元,累计购买了2004万多个床日的护理服务。经测算,同额度的资金只能支付二、三级医院141万个床日的住院费用,大大提高了基金的使用绩效,有效促进了医疗保险与护理保险的转型发展。

  (四)吸引了社会力量投入医养结合建设,推动了护理服务体系的发展。目前,青岛市具备医疗护理资质的定点机构已发展到500多家。其中老年护理院或具备医护资质的养老机构47家,医疗专护机构16家。实行一体化管理的村卫生室目前有4000余家,初步构建起了适应老龄化发展的长期照护服务体系。目前,青岛市护理服务机构当中,民营机构数量占95%,承担业务量占98%以上,成为护理服务的绝对主力。

  延伸阅读:2017年青岛医保缴费标准上调至370元

  近日青岛市人力资源社会保障局出台2017年青岛医疗保险新政策,针对青岛2017年居民医保缴费进行调整,据了解,医疗保险新政策的调整办法从2017年1月1日起实施,居民两档的缴费将逐步并档,报销待遇也将逐步调整。

  目前,2017年我市居民医保的个人缴费标准和相关群体的待遇调整办法已明确。2017年,参保居民个人缴费标准调整为:一档缴费成年居民每人缴纳370元(比2016年增加20元),二档缴费成年居民、少年儿童每人缴纳175元(比2016年增加45元),大学生每人缴纳110元(比2016年增加10元)。

  2017年青岛医保个人缴费标准提高

  记者了解到,根据《青岛市社会医疗保险办法》规定,我市居民医保采取个人缴费与财政补贴相结合的基金筹集办法。2017年,参保居民个人缴费标准调整为:一档缴费成年居民每人缴纳370元(比2016年增加20元),二档缴费成年居民、少年儿童每人缴纳175元(比2016年增加45元),大学生每人缴纳110元 (比2016年增加10元)。

  2017年度各类居民财政补贴标准是:一档缴费成年居民,每人补贴560元(维持原标准);二档缴费成年居民、少年儿童和大学生,每人补贴480元(比2016年增加40元)。即,居民医保总的筹资标准为一档缴费成年居民每人930元 (比2016年增加20元),二档缴费成年居民、少年儿童每人655元(比2016年增加85元),大学生每人590元(比2016年增加50元)。

  根据 《关于完善居民社会医疗保险筹资机制有关问题的通知》(青人社字〔2016〕46号)文件精神,我市将在十三五期间实现居民两档的缴费并档和待遇并档。即从2017年起,居民两档的缴费将逐步并档,报销待遇也将逐步调整,在2020年实现待遇并档。

  居民医保待遇上调

  市人力资源社会保障局有关负责人介绍说,在对基金年度运行数据测算的基础上,经研究决定先行提高二档缴费成年居民的住院和社区巡护报销待遇、二档缴费成年居民、少年儿童和大学生的大病保险报销待遇,并通过开展医保健康管理慢病干预服务项目,提高居民的健康与慢病管理水平。同时,我市将不断释放改革“红利”,有效提高各类参保人的待遇保障水平。此次待遇调整自2017年1月1日起实施。

  四大待遇政策变化

  记者了解到,根据《关于调整居民社会医疗保险待遇有关问题的通知》(青人社字〔2016〕55号)文件,此次先行调整的主要待遇政策变化有四点。

  一是提高二档缴费成年居民在二级医院住院的报销比例。为推动实施分级诊疗,引导合理就医,根据基金测算情况,2017年先行调整二档缴费成年居民在二级医院住院的报销比例。将二档缴费成年居民在二级定点医疗机构住院发生的统筹支付范围内医疗费用,支付比例由70%调整为75%。其他人员待遇暂不调整。

  二是提高二档缴费成年居民、少年儿童和大学生的大病医疗保险待遇。将符合统筹支付范围、超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,二档缴费成年居民的支付比例由70%调整为75%,少年儿童和大学生的支付比例由80%调整为85%。将符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用,以及乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照比例负担的医疗费用,在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分,二档缴费成年居民的支付比例由55%调整为60%,少年儿童和大学生的支付比例由65%调整为70%。

  三是提高二档缴费成年居民社区巡护报销待遇,二档缴费成年居民接受社区巡护服务期间发生的符合规定的医疗护理费,报销比例由40%调整为60%。

  四是医保健康管理慢病干预服务项目将惠及全市参保人员。今年,市人力资源社会保障局已印发《青岛市H型高血压医保慢病管理实施方案(试点)》,并在崂山区、黄岛区、即墨市启动试点工作。明年拟选择条件成熟的市(区)扩大试点范围。

  10月到12月份为缴费期

  市人力资源社会保障部门提醒广大市民,关注相关参保缴费信息,及时参加社会医疗保险。目前在校学生的参保缴费工作已陆续启动,其他居民应在集中征缴期(每年10-12月)按规定到征缴机构办理登记缴费手续。逾期不缴费,将无法享受医保规定待遇。相关文件可登录青岛市人力资源和社会保障局网站 (http://www.qdhrss.gov.cn)查询。关注“青岛12333”微信公众号,可进行政策咨询并及时获得各类业务服务指南等信息。

扩展阅读

  6日下午两点半,在山东省千佛山医院,济南市民赵先生为母亲办理了出院结算手续,本次住院治疗总费用为39102.06元,其中医保基本统筹支付35055.31元,公务员补助2655.71元,赵先生只需在结算时支付个人负担的1391.04元。赵先生的母亲来自青海,这是山东省第一例实际住院患者跨省异地即时结算。

  据介绍,赵先生的母亲退休后投奔儿子,来到济南长期居住,但户籍一直在青海。这次因为胸椎骨折住院手术,赵母一共住院治疗了五天。

  赵先生向记者展示了一个月前刚收到的青海省人社厅发放的医保卡,现在只要拿着这个医保卡就可以实现跨省异地即时结算。

  “母亲今年已经85岁了,之前也住过几次院,每次医保报销起来都很麻烦。”赵先生说,不仅自己要先垫付所有的治疗费用,还要到居委会开居住地证明,到医院取病历、费用明细等,然后再寄回青海评估审核,只是集齐这些文件往往就要两三周的时间。等当地审核通过再打过来报销款,还需要两到三个月时间。“去年,我母亲也因为骨折住院手术,当时花了三万多,三个多月才拿到报销款。”

  山东省千佛山医院医保处工作人员岳毅告诉记者,跨省异地即时结算是由医院先行垫付医保报销款,然后再由当地医保资金和医院结算。“未来可能会由当地省份先在医保平台上预付部分省级预付金,医院垫付后直接结算。随着跨省异地即时结算账单工作的不断推进,政策方面肯定会越来越完善。”

  即时结算还有助于节省医保资金,岳毅进一步解释道:“如果有患者家属出院后伪造费用明细和发票等文件,将治疗费用恶意抬高,当地医保没有足够精力发现,就会造成资金浪费。”目前,山东已经实现与江苏、黑龙江、北京、青海等27个省份跨省异地即时结算,并且还在继续增加中。

  按照此前人社部和财政部联合印发的通知,跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定,而医保统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策,即外省参保人员来山东就诊,即时结算报销范围按照山东医保目录确定,而报销比例则由患者医保所在省份确定。

  全省17市及省本级已全部接入系统

  早在今年1月,我省就已正式接入全国跨省异地就医结算系统。2月20日,与黑龙江省实现首笔跨省异地住院费用直接结算。这是我省通过国家异地就医结算平台进行结算的首个成功案例,也是当时国家平台正式结算的第5个案例。

  随着跨省异地就医工作的推进,截至3月21日,全省17市及省本级已全部接入国家异地就医结算系统,开通山东大学齐鲁医院等定点医疗机构52家,是继吉林、海南、宁夏之后第4个全省所有统筹区接入部级系统的省份。

  按照人社部的时间表,今年重点解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算,年底扩大到符合转诊规定人员的异地住院费用直接结算。实现跨省异地住院费用直接结算,将大大方便参保人员跨省异地就医结算,同时,进一步提高社保经办机构对异地就医的监管水平。